COVID-19 және қатер топтары

Пандемияның басында, COVID-19 жұқтырған алғашқы науқасқа диагноз қойылғаннан кейін бірнеше ай өткен соң, қытай ғалымдары цитокиндік дауыл қатері егде жастағы ер адамдарда ең жоғары болғанының дәлелдерін жариялады. Оған қоса бірінші COVID-19 толқынындағы ең көп өлім-жітім 60 жастан асқан науқастар арасында болды.

Мұндай статистика себептерінің бірі – әр адамда жас ұлғайған сайын, сондай-ақ сыртқы факторлардың және созылмалы аурулардың әсерінен иммундық жүйенің табиғи қартаюы.

2022 жылдың наурыз айының басында 60 жастан асқан қазақстандықтардың жартысынан көбі әлі коронавирусқа қарсы вакцина алмаған. Сонымен қатар, 60 жастан асқан адамдарға егде жасына және COVID-19 кезінде асқынуларға әсер ететін созылмалы аурулары болу ықтималдығына байланысты екі есе қатер төнеді. Вакцинация — мұндай қатерлерді азайтудың негізгі тәсілі. Жас шамасы вакцина салуға қарсы көрсетілім емес. Нақты қарсы көрсетілім болуы мүмкін созылмалы аурулардың түрлерін және ықтимал асқынуларды төменде қарастыратын боламыз.

I және II типті қант диабеті COVID-19 кезінде асқынулар туындататын негізгі қауіп факторларының бірі болып табылады. CDC мәліметтері бойынша АҚШ-та COVID-19-дан қайтыс болғандардың 40%-ы диабетпен ауырған. Бұл аурудың болуы вакцина салуға қатаң қарсы көрсетілім емес — бәрі науқастың хал-жағдайына байланысты.

Вакцинаны қашан алуға болады? Науқастың жалпы жағдайы тұрақты, ауруы бақылауда, асқыну көріністері жоқ кезде.

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? Науқаста қант диабетінің ұзақ мерзімді декомпенсациясы болған жағдайларда. Бұл — көмірсулар алмасуының көрсеткіштері мақсатты шектерде болмайтын жағдай (әр науқас үшін аталмыш көрсеткіш өзгеше болады), терапия арқылы түзеуді қажет етеді. Мұндай жағдайларда субкомпенсацияға қол жеткізіп, содан кейін вакцина алған жөн.

Қашан вакцина алуға болмайды? Қант диабетінің күрт асқынулары бой көрсеткен науқастарға (кетоацидоз, гиперосмолярлы гипергликемиялық жағдай, лактоацидоз, жиі және ауыр гипогликемия); терінің өткір қабыну ауруларында; жедел жұқпалы аурулар қосылғанда; диабеттік нефропатия кезіндегі соңғы сатыдағы созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі болғанда.

Эндокриндік аурулар өз алдына екпеден босату қағазын алуға себеп бола алмайды. Сонымен қатар, дәрігерлер кейде науқастарды аутоиммунды тиреоидит сияқты кең таралған ауру кезінде вакцинадан бас тартуға көндіріп жатады. Біз эндокриндік аурулар кезіндегі шынайы қарсы көрсетілімдердің тізімін жасадық.

Қалқанша безінің аурулары кезіндегі қарсы көрсетілімдер:

- тиретоксикоз декомпенсациясы;

- гипотиреоз декомпенсациясы;

- «тиретоксикалық жүрек» деп аталатын тиретоксикоз кезіндегі созылмалы жүрек жеткіліксіздігі 2Б-3;

- гипотиреоз кезіндегі созылмалы жүрек жеткіліксіздігі 2Б-3;

- 3-4 дәрежелі үдемелі эндокриндік офтальмопатия.

Созылмалы бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі кезіндегі қарсы көрсетілімдер:

- зат алмасу бұзылыстарының декомпенсациясы.

Қант диабеті сияқты аурулары бар науқастар COVID-19 кезінде қатер тобына жатады. Оларда сырқат ауыр өтуі және ауру салдарынан көз жұму ықтималдығы жоғары. Сонымен қатар, 2022 жылдың басында жарияланған америкалық зерттеудің (Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19)  мәліметтеріне сәйкес жүрек-қан тамырлары ауруларының пайда болуы немесе ушығуы COVID-19-бен ауырғандарға кем дегенде келесі жыл бойы қауіп төндіреді.

Науқаста жүрек-қан тамырлары аурулары болған жағдайда дәрігерлер асыра сақтық жасап, көбінесе екпеден босату қағазын береді. Бірақ артериялық гипертензия, кардиомиопатия, жүрек ақауы, жүрек жеткіліксіздігі, тромбоз немесе бұрын болған инсульт сияқты жиі кездесетін аурулары бар науқастар COVID-19-ға қарсы барлық негізгі вакциналардың клиникалық сынақтарына қатыстырылды. Сынақтар олардың дәл басқа қатысушылар сияқты жанама әсерлерге тап болғанын көрсетті.

Вакцинаны қашан алуға болады? Жүрек-қан тамырлары аурулары бар науқастардың барлығының жағдайы тұрақты, ауруы асқынбаған уақытта.

Маңызды: тромбофилия, бұрын болған тромбоз, антикоагулянттар қабылдау және варикоз вакцина алуға қарсы көрсетілім болып табылмайды.

Вакцинаны қашан алуға болмайды? Жүрек-тамыр аурулары асқынған кезде, сондай-ақ хирургиялық оталардан кейін бірнеше апта бойы уақытша вакцина алуға болмайды.

Аутоиммундық аурулар кезінде иммундық жүйеміз дұшпанымызға айналады, сондықтан, осындай жай-күйлерді емдеу үшін көбінесе иммуносупрессивтік дәрілер қажет болады. Тірі вакциналарды айтарлықтай иммуносупрессия кезінде (бірақ барлық жағдайларда емес) салуға болмайды. COVID-19-ға қарсы вакциналар тірі емес, демек, иммуносупрессия кезінде салуға болады. Алайда, иммуносупрессивтік дәрілердің жоғары дозасы тағайындалғанда кез-келген вакцинаның (тек COVID-19-ға қарсы вакциналардың ғана емес) тиімділігі төмен болуы мүмкін.

Вакцинаны қашан алуға болады? Ауру бірқалыпты өтіп жатқанда және емдеу арқылы бақылауда болғанда, иммуносупрессивтік терапия жоқ немесе төмен дозаларда жүргізілген кезде.

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? Иммуносупрессивтік дәрілердің жоғары дозасын қабылдайтын науқастар вакцина алудың оңтайлы уақытын анықтау үшін емдеуші дәрігерімен кеңесуі керек.

Вакцинаны қашан алуға болмайды? Ауру асқынған кезінде уақытша вакцина алуға болмайды.

Онкологиялық ауру да COVID-19 кезінде қауіп факторы болып табылады. Сонымен қатар, COVID-19-бен ауырғаннан кейін қатерлі ісікке шалдыққан науқастардың денсаулығына қатысты болжам нашарлауы мүмкін. Дәл осы себепті коронавирус инфекциясына қарсы вакцина алу маңызды. COVID-19-ға қарсы барлық вакциналар тірі емес және иммуносупрессия қарсы көрсетілім болып табылмайды. Иммуносупрессивтік дәрілермен емдеу кезінде вакцина алу тәртібі туралы жоғарыда — аутоиммундық аурулар бөлімінде егжей-тегжейлі жаздық.

Вакцинаны қашан алуға болады? Онкологиялық науқастар ремиссияда болғанда, соның ішінде сүт безі обырына шалдыққан науқастар гормондық терапия алып жүргенде.

Қатерлі ісікке қарсы терапиядан өтіп жатқан, хирургиялық ем қабылдап жатқан, химиотерапиядан, таргеттік терапиядан, иммунотерапиядан және сәулемен емдеуден өтіп жатқан науқастарға белгілі бір шарттарды сақтау талабымен алуға болады.

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? 

Қатерлі ісікті дәрі-дәрмекпен және сәулемен емдеу вакцинаның тиімділігіне әсер етуі мүмкін, өйткені мұндай науқастарда иммуносупрессия байқалады. Сондықтан, науқастың жағдайына қарай вакцина салудың оңтайлы уақытын анықтау туралы шешім онколог дәрігермен бірге қабылданады.

Адъювантты химиотерапия немесе таргеттік терапия аяқталғаннан кейін, орта есеппен 3-4 аптадан кейін — қан қалыпты көрсеткіштерге дейін қалпына келгенде.

Сүт безі обыры бар науқастарға — кешенді емнен кейін (неоадъювантты (ота алдындағы) химиотерапия + ота + адъювантты химиотерапия және/немесе сәуле терапиясы) және қан көрсеткіштері қалпына келгеннен кейін. Кешенді емнен кейін орта есеппен 2-3 аптадан кейін және гормондық терапия басталғанға дейін вакцина алуға болады. 

Әрі қарай химиотерапияны немесе таргеттік терапияны қажет етпейтін радикалды оталар жағдайында науқастар ауруханадан шығарылғаннан кейін екі аптадан кейін вакцина ала алады.

Вакцинаны қашан алуға болмайды?

Әрбір келесі химиотерапия курсын бастау уақытын міндетті түрде ұстануды және соған байланысты иммуносупрессия орын алатын химиотерапия немесе таргеттік терапия кезінде. Толық химиотерапия курсын аяқтағаннан кейін, кем дегенде 3-4 аптадан кейін, перифериялық қан көрсеткіштері қадағаланатын болса, вакцина алу мәселесін қарастыруға болады.

Қатерлі ісікке қарсы ұзақ уақыт ем алып жүрген, ағзасында метастаздық үдеріс бар науқастарға алуға болмайды.

Әуелгі панцитопенияға байланысты сүйек кемігін метастаздар шарпыған науқастарға алуға болмайды.

Дің жасушалары трансплантацияланатын немесе CAR T-жасуша терапиясын алатын науқастар емдеу аяқталғаннан кейін үш ай күтуі керек.

Жедел лейкоздың кейбір түрлерімен ауыратын науқастар иммундық жүйе ішінара қалпына келуі үшін емнен кейін бірнеше апта күтуі керек. Вакцина олар үшін қауіпсіз, бірақ уақытша тиімсіз болуы мүмкін.

АИТВ-инфекциясының басты қаупі — ағзадағы иммунитет жасушаларын жоюы. Соның салдарынан адам кез-келген инфекция, тіпті қарапайым ЖРВИ алдында қорғансыз болуы мүмкін. АИТВ-мен ауыратын науқастарға тірі емес вакцина, соның ішінде COVID-19-ға қарсы вакцина алу болады, себебі, ауруды жұқтырудан және асқынулардан қорғануға көмектеседі.

Қашан екпе жасауға  болады? АИТВ-оң нәтижелі адамдарда CD4 саны 200 жасуша/мкл көрсеткішінен  жоғары болған кезде вакциналар жақсы жұмыс істейді. Бірақ АИТВ ағзаның екпеге иммундық жауабын әлсіретіп, оның тиімділігін төмендетуі мүмкін екенін есте ұстаған жөн.

Вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен қашан салдыру керек? Егер CD4 саны 200 жасуша/мкл көрсеткішінен төмен болса, онда екпе жасау  немесе уақытша кейінге қалдыру туралы шешім «пайда мен қауіп» қағидатына сүйене отырып, емдеуші дәрігермен бірге қабылдануы тиіс.

COVID-19-ға қарсы бірқатар вакциналарда CD4 саны 200 жасуша/мкл көрсеткішінен жоғары болғанға дейінгі бүкіл кезең қарсы көрсетілім болып саналады. Бұл вакциналар – QazCovid-in, CoronaVac, «Комирнати».

Маңызды: АИТВ-мен ауыратын науқастардың отбасы мүшелері және олардың айналасындағы жақын адамдар тек COVID-19-ға ғана емес, сонымен қатар барлық инфекцияларға (ДСА-М, ҚҚП, ВГВ, тұмау, пневмококк және т.б.) қарсы қолжетімді екпелерді алуы тиіс.

Аллергиялық жағдайлар, егер вакцинаның алдыңғы дозасына реакция тіркелмесе немесе қолданылатын вакцинаның компоненттерінің біріне науқастың қатты аллергиясы болмаса, COVID-19-ға қарсы вакцина алуға қарсы көрсетілім болып табылмайды. 

Вакцинаны қашан алуға болады? Аллергия ремиссияда болған кезде.

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? Аллергия асқынған кезде. Бұл жағдайда вакцина алуды ремиссияға дейін кейінге қалдырған дұрыс. Себебі, аллергия кезінде әдетте қабылданатын антигистаминдік дәрілер вакцинаның тиімділігін төмендетуі мүмкін. Егер кейінге қалдыру мүмкін болмаса, вакцинаны дәрігермен кеңескеннен кейін алу керек.

Вакцинаны қашан алуға болмайды? Вакцинаның кез-келген компонентіне немесе құрамында ұқсас компоненттері бар вакцинаға сезімталдық тым жоғары болғанда. Вакцинаның I компонентін енгізуге ауыр асқынулар (анафилактикалық шок, жалпыланған ауыр аллергиялық реакциялар, құрыспа синдромы, дене қызуы 40 ° C және т.б.) орын алса.  

Жүкті әйелдерде, әсіресе ІІІ триместрде COVID-19-бен ауырған жағдайда, сырқат өте ауыр өту қаупі жоғары. CDC мәліметтері бойынша олар жан сақтау және өкпені жасанды желдету шараларына екі есе жиі мұқтаж болады.

Қазақстандық дәрігерлердің мәліметтері бойынша жүктілік кезінде анасы COVID-19-бен ауырған балалар да осы инфекциядан зардап шегуі мүмкін. Біріншіден, мерзімінен бұрын босану және сонымен байланысты барлық асқынулар қаупі күшейеді. Екіншіден, жаңа туған нәрестелердің орталық жүйке жүйесінің зақымдануы, микроцефалия, лейкомаляция, көзінің, бауырының, қан жүйесінің зақымдануы, ұзаққа созылатын сары ауруға шалдығуы және басқа да көптеген ауыр күйлер туындау қаупі артады.

COVID-19-ға қарсы барлық вакциналар өлі вирустан жасалады. Бұл вакцинаның плацента арқылы өтіп кетуіне тіпті теория тұрғысынан да мүмкіндік жоқ екенін білдіреді. Құрсақтағы немесе емшек еметін балаға тек қорғаушы антиденелер ғана беріледі, олар бала өмірінің алғашқы айларында коронавирустық инфекцияға қарсы тұруға көмектеседі. Қазақстанда жүкті әйелдерді және бала емізетін әйелдерді вакцинациялау үшін бельгиялық «Комирнати» (Pfizer) вакцинасы қолданылады, аталмыш вакцина жүкті және бала емізетін әйелдер топтарында клиникалық сынақтардан өткен.

Вакцинаны қашан алуға болады? Жүкті әйелдерге — 16-аптадан 37 аптаға дейін, сондай-ақ алдыңғы бөлімдерде сипатталған созылмалы және асқыну жағдайлары жоқ әйелдерге — бала емізу кезеңінде.

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? Алдыңғы бөлімдерде сипатталған созылмалы аурулар мен жедел жағдайлар болған кезде. Мұндай жағдайда шешім дәрігермен бірге «пайда мен қауіп» қағидасы негізінде қабылданады.

Вакцинаны қашан алуға болмайды? Жүкті әйелдерге І триместрде тек COVID-19-ға қарсы ғана емес, кез-келген вакцинаны алуға болмайды. Себебі, бұл кезеңде өздігінен түсік түсу ықтималдығы жоғары болады және мұндай жағдай вакцина салдыру уақытына сай келіп қалуы мүмкін. Сондықтан, егер вакцина алып, содан кейін жүкті екеніңізді білсеңіз, ешбір жағдайда жүктілікті тоқтатпаңыз - балаға ешқандай қауіп төніп тұрған жоқ.

Бірінші COVID-19 толқынында қатер тобына 60 жастан асқан және созылмалы аурулары бар адамдар кірді. Коронавирустық инфекцияның жаңа штаммдарының пайда болуымен сырқаттың ауыр өтуі және одан кейінгі асқынулар балалар мен жасөспірімдер арасында жиі тіркелді. Пандемияның екі жылы ішінде балалардағы постковид синдромы туралы көптеген деректер жинақталды. Сырқаттан кейінгі асқынуларға дәрігерлер иммунитеттің төмендеуін, ішек микрофлорасының бұзылуын және бауырдың зақымдалуын жатқызады. Ерекше қауіп төндіретіні – жаппай қабыну синдромы, COVID-19-бен ауырған соң, бірнеше айдан кейін пайда болуы мүмкін. Аталмыш синдром өмірге үлкен қауіп төндіреді. Коронавирустық инфекцияның тағы бір жағымсыз салдары – жүректің коронарлық тамырларын зақымдайтын Кавасаки тәріздес синдром. 

Дәл сондықтан, COVID-19-ға қарсы вакциналардың клиникалық сынақтарына жасөспірімдер, содан кейін 12 жасқа дейінгі балалар да кірді. АҚШ-та «Комирнати» (Pfizer) вакцинасы балаларға 5 жастан бастап салынады. Қазақстанда COVID-19-ға қарсы вакцинаны («Комирнати» вакцинасын да) 12 жастан асқан балаларға салуға кеңес беріледі.

Вакцинаны қашан алуға болады? 12 жастан асқан барлық жасөспірімдер COVID-19-ға қарсы вакцина ала алады. Егер бала созылмалы аурумен есепте тұрмаса, вакцина алардың алдында қосымша тексеруден өтудің немесе талдамалар тапсырудың қажеті жоқ. «Комирнати» нұсқаулығына сәйкес: «Егер сізде жеңіл температура көтерілуі немесе суық тию сияқты жоғарғы тыныс жолдарының инфекциясы болса, вакцина алуға болады».

Қашан вакцинаны сақтықпен және дәрігердің бақылауымен алу керек? Алдыңғы бөлімдерде сипатталған созылмалы аурулар мен өткір жағдайлар болған кезде. Мұндай жағдайда шешім дәрігермен бірге «пайда мен қауіп» қағидасы негізінде қабылданады. 

Вакцинаны қашан алуға болмайды? Бұрынырақта айтылғандай – алдыңғы бөлімдерде сипатталған созылмалы аурулар мен өткір жағдайлар болған кезде. Мұндай жағдайларда қарсы көрсетілімдер көбінесе уақытша болатынын, ал вакцина баланы COVID-19-дан кейінгі асқынулардан қорғауға көмектесетінін есте сақтаған жөн. 

Адамның иммуноглобулиндік дәрілік құралдарымен емдеу вакцина тиімділігін төмендетеді, сондықтан, вакцинаны иммуноглобулин енгізілгеннен кейін кем дегенде 2-3 айдан кейін салған жөн. Егер адамның иммуноглобулинін вакцинадан кейін енгізу жоспарланса, онда иммундық әсерге ықпалы болмауы үшін вакцина салдырғаннан кейін кем дегенде бір айдан кейін енгізген жөн. 

Вакцинация курсы кезінде иммундық жауапты төмендетуі мүмкін басқа дәрілік құралдар: иммуносупрессанттар, алкилдеуші агенттер, химиотерапиялық, антиметаболиттік, цитотоксикалық, кортикостероидтік, антигистаминдік дәрілік құралдар.