COVID-19 и группы риска

Еще в начале пандемии, спустя несколько месяцев после первого диагностированного больного COVID­19, китайские ученые опубликовали доказательства того, что риски цитокинового шторма оказались самыми высокими у пожилых мужчин. Более того, самый высокий пик смертности в первой волне COVID-19 приходился именно на пациентов старше 60 лет.

С возрастом, а также под влиянием внешних факторов и хронических заболеваний иммунная система стареет. Поэтому люди старше 60 лет находятся в удвоенной группе риска.

Вакцинация против COVID-19, гриппа и пневмококка значительно снижает риск осложнений, госпитализаций и летального исхода. Между тем, на начало мая 2022 года более половины казахстанцев старше 60 лет до сих пор не были привиты от коронавируса.

Возраст не является противопоказанием вакцинации. Отдельные состояния при хронических заболеваниях, которые могут быть противопоказанием, мы рассмотрим в следующих разделах.

Сахарный диабет I и II типа является одним из главных факторов риска осложнений при многих инфекционных заболеваниях. По данным CDC*, 40% умерших от COVID-19 были диабетиками. Наличие диабета не является постоянным противопоказанием для вакцинации, как живыми, так и неживыми вакцинами, все зависит от состояния пациента.

Когда можно вакцинироваться? Общее состояние пациента стабильно, болезнь под контролем и нет острых проявлений.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? В случаях, если у пациента длительная декомпенсация сахарного диабета. Это состояние, когда показатели углеводного обмена не в целевых пределах (для каждого пациента эта цифра индивидуальна), и требуется коррекция терапией. В подобных случаях желательно достигнуть субкомпенсации и затем вакцинироваться.

Когда нельзя вакцинироваться? Пациентам с острыми осложнениями сахарного диабета (кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз, частые и тяжелые гипогликемии); при острых воспалительных заболеваниях кожи; при присоединении острых инфекционных заболеваний; ТХПН на фоне диабетической нефропатии. 

*CDC — Центры по контролю и профилактике заболеваний США.

Сами по себе эндокринные заболевания не являются причиной для медотвода. Между тем, пациентов с аутоиммунным тиреоидитом зачастую отговаривают от вакцинации. Мы собрали список истинных противопоказаний при эндокринных заболеваниях.

Противопоказания при заболеваниях щитовидной железы:

- декомпенсация тиреотоксикоза;

- декомпенсация гипотиреоза;

- ХСН 2Б-3 на фоне тиреотоксикоза, так называемое тиреотоксическое сердце;

- ХСН 2Б-3 на фоне гипотиреоза;

- прогрессирующая эндокринная офтальмопатия 3-4 степени.

Противопоказания при хронической надпочечниковой недостаточности: 

- декомпенсация нарушений обмена.

Пациенты с такими заболеваниями, как и диабетики, входят в группу риска при COVID-19. У них высока вероятность тяжелых течения и летального исхода при болезни. Более того, развитие сердечно-сосудистых заболеваний или их усугубление представляют риск для переболевших COVID-19, как минимум, в течение последующего года по данным американского исследования, опубликованного в начале 2022 года (Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19).

При наличии сердечно-сосудистых заболеваний у пациента, врачи перестраховываются и часто выписывают медицинский отвод от вакцинации. Между тем, пациенты с самыми распространенными заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, кардиомиопатия, порок сердца, сердечная недостаточность, тромбозы или перенесенные инсульты, были включены в клинические испытания всех основных вакцин против COVID-19. Изучение реакций в поствакцинальный период показало, что такие пациенты имели схожие побочные действия, что и другие участники испытаний.

Когда можно вакцинироваться? Всем пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в стабильном состоянии, вне обострения болезни. 

Важно: тромбофилия, перенесенный тромбоз, прием антикоагулянтов и наличие варикоза не являются противопоказанием для вакцинации.

Когда нельзя вакцинироваться? В период обострения сердечно-сосудистого заболевания вакцинация временно противопоказана, также как в течение нескольких недель после хирургических вмешательств. 

При аутоиммунных заболеваниях наша иммунная система начинает производить антитела к одному или нескольким органам собственного организма (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, системная красная волчанка и т.д.), поэтому зачастую для лечения таких состояний необходимы иммуносупрессивные препараты.

Живые вакцины противопоказаны при значительной иммуносупрессии (но не при всех состояниях). Вакцины против COVID-19 относятся к неживым, а значит могут применяться и в состоянии иммуносупрессии. Однако, при высокой дозировке иммуносупрессивных препаратов любые вакцины (не только против COVID-19) могут быть менее эффективны. 

Когда можно вакцинироваться? Заболевание протекает стабильно и контролируется лечением, иммуносупрессивная терапия отсутствует или присутствует в низких дозах.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? Пациентам, принимающим иммуносупрессивные препараты в высокой дозировке, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы подобрать оптимальное время для вакцинации. 

Когда нельзя вакцинироваться? В период обострения заболевания вакцинация временно противопоказана.

Наличие онкологического заболевания также является фактором риска при COVID-19. Более того, прогноз у пациентов с онкологией после перенесенного COVID-19 может ухудшиться. Именно поэтому важна вакцинация против коронавирусной инфекции. Все вакцины против COVID-19 — неживые и наличие иммуносупрессии не является противопоказанием. О порядке вакцинации при лечении иммуносупрессивными препаратами мы подробно писали выше — в разделе про аутоиммунные заболевания. 

Когда можно вакцинироваться? Онкопациентам в ремиссии, в том числе и пациентам, получающим гормональную терапию по поводу рака молочной железы.

Пациентам в процессе противоопухолевой терапии, получающим хирургическое лечение, химиотерапию, таргетную терапию, иммунотерапию и облучение с соблюдением определенных условий.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? 

Лекарственная и лучевая противоопухолевая терапия могут повлиять на эффективность вакцины, так как у подобных пациентов наблюдается иммуносупрессия. Поэтому, в зависимости от состояния пациента, решение об оптимальном периоде для вакцинации принимается совместно с врачом-онкологом.

Когда вакцинацию следует перенести на некоторое время?

После завершения адъювантной химио- или таргетной терапии требуется в среднем 3-4 недели для восстановления крови до нормальных показателей и затем возможна вакцинация.

Больным раком молочной железы после проведения комплексного лечения (неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия + операция + адъювантная химио-и/или лучевая терапия) и восстановления показателей крови можно вакцинироваться в среднем через 2-3 недели после комплексного лечения и до начала гормональной терапии.

В случае радикальных операций, не требующих дальнейшей химио -или таргетной терапии, пациенты могут вакцинироваться через две недели после выписки.

Пациенты, получающие трансплантацию стволовых клеток или терапию Т-клетками CAR, должны выдержать интервал в три месяца после завершения лечения.

Пациенты с некоторыми формами острого лейкоза должны подождать несколько недель после курса лечения — для частичного восстановления иммунной системы. Вакцина для них безопасна, но может быть временно неэффективна. 

Когда нельзя вакцинироваться? 

Пациентам с метастатическим процессом, находящимся на длительной противоопухолевой терапии.

Пациентам с метастатическим поражением костного мозга из-за исходной панцитопении.

В процессе получения химио- или таргетной терапии, предполагающей обязательное соблюдение сроков начала каждого следующего курса химиотерапии и сопряженных иммуносупрессией. После завершения полного курса химиотерапии не ранее чем через 3-4 недели при контроле показателей периферической крови возможно рассмотрение вопроса о вакцинации.

Главная опасность ВИЧ-инфекции в том, что она может разрушать иммунные клетки в организме. Из-за этого человек может оказаться беззащитным перед любыми инфекциями, даже банальным ОРВИ. Вакцинация неживыми вакцинами, в том числе вакцинами против COVID-19, показана пациентам с ВИЧ, так как помогает защитить от заражения и осложнений.

Когда можно вакцинироваться? У ВИЧ-положительных людей вакцины работают хорошо, когда число CD4 выше 200 клеток/мкл. Но важно помнить, что ВИЧ может ослабить иммунный ответ организма на прививку и сделать ее менее эффективной.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? Если показатель CD4 ниже 200 клеток/мкл, то решение о вакцинации или временной отсрочке должно приниматься совместно с лечащим врачом исходя из принципа «польза и риск».

Ряд вакцин против COVID-19 противопоказан на весь период, пока показатель CD4 не станет выше 200 клеток/мкл. Это вакцины — QazCovid-in, CoronaVac, «Комирнати».

Важно: члены семьи пациентов с ВИЧ и их близкий круг контактов должны быть вакцинированы не только против COVID-19, но и против всех инфекций, от которых доступны прививки (АДС-М, ККП, ВГВ, грипп, пневмококк и т.д.).

Аллергия не является постоянным противопоказанием для вакцинации против COVID-19 (и других вакцин), если только реакция не была зафиксирована на предыдущую дозу именно этой вакцины или у пациента есть выраженная аллергия на один из компонентов используемой вакцины.

Когда можно вакцинироваться? Если аллергия в ремиссии.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? В период острых аллергических заболеваний или обострения хронических (например, аллергический ринит) решение о вакцинации или временной острочке должно приниматься совместно с лечащим врачом.

Когда нельзя вакцинироваться? При наличии гиперчувствительности к какому-либо компоненту вакцины или вакцине, содержащей аналогичные компоненты. При возникновения тяжелых поствакцинальных осложнений (анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции, судорожный синдром, температура 40°С и т.д.) на введение I компонента вакцины.

Беременные, особенно в III триместре, имеют повышенный риск тяжелого течения при COVID-19. По данным CDC, они в два раза чаще нуждаются в реанимации и ИВЛ. 

По данным казахстанских врачей, дети, чьи матери во время беременности перенесли COVID-19, могут также пострадать от этой инфекции. Во-первых, усиливается риск преждевременных родов и всех сопутствующих осложнений. Во-вторых, увеличивается риск поражения ЦНС, микроцефалии, лейкомаляции, поражения глаз, печени, системы крови, длительной желтухи и многих других тяжелых состояний новорожденных.

Все вакцины против COVID-19 — неживые. Это означает, что даже теоретической возможности проникновения вакцины через плаценту нет. Ребенку в утробе или на грудном вскармливании передаются только защитные антитела, которые помогут ребенку в первые месяцы жизни противостоять коронавирусной инфекции. В Казахстане для вакцинации беременных и женщин в период лактации используется бельгийская вакцина «Комирнати» (Пфайзер), которая прошла клинические испытания в группах беременных и кормящих грудью женщин.

Когда можно вакцинироваться? Беременным с 16 по 37 недели, а также женщинам в период кормления грудью без хронических и острых состояний, описанных в предыдущих разделах. Кормящие женщины могут вакцинироваться против COVID-19 с момента исполнения ребенку 42 дней.

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? При наличии хронических заболеваний и острых состояний, описанных в предыдущих разделах. В этом случае решение принимается совместно с врачом исходя из принципа «польза и риск».

Когда нельзя вакцинироваться? Беременным в I триместре не рекомендуется вакцинация какими-либо прививками, не только против COVID-19. Причина в том, что в этот период высока вероятность самопроизвольных выкидышей и такой случай может по времени совпасть с вакцинацией. Поэтому, если вы привились и затем узнали, что беременны, ни в коем случае не прерывайте беременность — опасности для ребенка нет. 

В первую волну COVID-19 в группу риска входили люди старше 60 лет и с хроническими заболеваниями. С появлением новых штаммов коронавирусной инфекции случаи тяжелого течения и последующих осложнений все чаще фиксировались у детей и подростков. За два года пандемии накопилось немало данных о постоковидном синдроме у детей. К числу осложнений после болезни врачи относят снижение иммунитета, нарушение микрофлоры кишечника, поражение печени. Особую опасность представляет мультивоспалительный синдром, который может развиться через несколько месяцев после перенесенного COVID-19. Он представляет серьезную опасность для жизни. Другое неблагоприятное последствие коронавирусной инфекции – развитие кавасаки-подобного синдрома, поражающего коронарные сосуды сердца.

Именно поэтому в клинические испытания вакцин против COVID-19 были включены группы подростков, а затем и детей до 12 лет. В США вакцина «Комирнати» (Пфайзер) применяется у детей, начиная с 5 лет. В Казахстане вакцинация против COVID-19 рекомендована для детей старше 12 лет (также вакциной «Комирнати»). 

Когда можно вакцинироваться? Все подростки, старше 12 лет, могут пройти вакцинацию против COVID-19. Нет необходимости проходить перед вакцинацией дополнительные обследования или сдавать анализы, если ребенок не стоит на учете с хроническими заболеваниями. Согласно инструкции-вкладышу «Комирнати»: «Вы можете вакцинироваться, если у Вас легкое повышение температуры или инфекция верхних дыхательных путей, например простуда». 

Когда вакцинироваться с осторожностью и под наблюдением врача? При наличии хронических заболеваний и острых состояний, описанных в предыдущих разделах. В этом случае решение принимается совместно с врачом исходя из принципа «польза и риск».

Когда нельзя вакцинироваться? Также — при наличии хронических заболеваний и острых состояний, описанных в предыдущих разделах. В подобных случаях важно помнить, что чаще всего противопоказания носят временный характер, а вакцинация помогает защитить ребенка от осложнений после COVID-19. 

Важно: очень редко (примерно 5:100 000) у подростков случаются вазовагальные обмороки из-за стресса во время процесса вакцинации. Сама вакцина не является их причиной, это реакция на укол и на обстановку вокруг. Чтобы избежать подобных ситуаций, важно минимизировать стресс и панику у подростков. Рекомендуется сидеть или лежать во время вакцинации. После нее обязательно побыть возле кабинета в течение 15-30 минут, чтобы предотвратить аллергические реакции и обмороки.

Лечение препаратами человеческого иммуноглобулина снижает эффективность прививок, поэтому вакцинация рекомендована не ранее, чем через 2-3 месяца после введения иммуноглобулина. Если инъекции человеческого иммуноглобулина планируются после вакцинации, то рекомендуется их делать с интервалом не менее одного месяца после завершения вакцинации, чтобы не повлиять на иммунный эффект. 

Другие лекарства, прием которых во время курса вакцинации может снизить иммунный ответ: иммунодепрессанты, алкилирующие агенты, химиотерапевтические, антиметаболические, цитотоксические, кортикостероидные, антигистаминные препараты.